主编：陈世益，冯华
本章作者：徐一宏，徐卫东前交叉韧带（ACL）是膝关节的静力性稳定结构，对膝关节的稳定起着至关重要的作用。ACL断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节的运动功能，随之继发关节软骨、半月板等结构损伤，导致关节退行性变和骨关节炎。ACL断裂是骨科运动医学的常见疾病。
临床表现
ACL急性损伤时，可能有韧带撕裂声、膝关节剧痛，然后很快出现明显肿胀，导致膝关节伸直、屈曲受限。慢性损伤多表现为运动时膝关节不稳定，在运动中出现膝关节错动感或打软腿，尤其是在急转、急停或变速折返运动时，一般正常直行多无不稳定。慢性ACL损伤常伴发半月板、软骨和骨关节炎的发生和发展，患者有膝关节疼痛、关节交锁等症状。
体格检查
体格检查包括常规膝关节检查（如有无肿胀、畸形、压痛点，以及关节活动度和大腿肌肉维度等）和以下特殊检查。
（1）前抽屉试验（ADT）
患者平卧，髋关节屈曲45°，膝关节屈曲90°，放松下肢肌肉。检查者坐在患者足部（方便固定其下肢），双手握住其胫骨上段，分别在中立位、内旋位、外旋位向前牵拉（图1）。根据胫骨相对于股骨前移的程度与健侧做比较并进行分度：前移0～5mm为Ⅰ度，5～10mm为Ⅱ度，10mm为Ⅲ度。
图1前抽屉试验
（2）Lachman试验
作为评估ACL损伤最常用的检查方法，灵敏度较高。患者平卧，膝关节屈曲20°。检查者站在其患侧，嘱其放松肌肉，一只手固定其大腿下段，另一只手握住其胫骨上段，前后错动膝关节，根据胫骨前移的程度（参考ADT分度）以及是否有软/硬性止点进行判断（图2）。Lachman试验阳性并伴有软性止点，考虑ACL完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性止点，考虑ACL部分损伤；Lachman试验阴性并伴有硬性止点，考虑ACL正常。
与ADT比较，Lachman试验能够检查急性期由于关节内积血、关节疼痛无法屈曲到90°的患者。而且由于没有半月板的阻挡，检查准确率明显提高，同时能够更准确地体会到韧带的止点感觉。
图2Lachman试验
（3）轴移试验
行轴移试验（pivotshifttest,PST）时患者平卧，放松肌肉，检查者立于其患侧，一只手握住其患侧足部，另一只手固定于患侧小腿上段，施加轴向、外翻和内旋力量，同时缓慢屈曲膝关节，如出现膝关节轴向错动感为阳性（图3）。检查者的主观感觉和患者放松程度对PST的结果影响较大。
图3轴移试验
（4）杠杆试验
行杠杆试验（levertest）时患者平卧，检查者立于其患侧，一只手握拳置于其患侧小腿近端1/3处约腓骨小头下方平面使膝关节屈曲20°，另一只手置于大腿远端髌骨上极处施加一垂直向下的压力（图4）。正常ACL因连续性良好可在被施加向下作用力时，产生杠杆作用，带动足跟离开床面；ACL损伤时因韧带连续性中断，在股骨远端施加向下作用力时，因不能产生杠杆作用，足跟无法离开床面，为杠杆试验阳性。
图4杠杆试验
最近研究发现，在上述4种试验中，杠杆试验的特异性最高，特别是对于肢体粗壮患者和膝关节半月板桶柄样撕裂交锁患者。改良杠杆试验与传统杠杆试验的操作方法相比，改良试验更加精确。陈世益等对传统杠杆试验进行了改良，使精确性明显提高，假阴性率下降40%。
（5）改良杠杆实验
改良杠杆试验在小腿上段相当于胫骨结节水平后方处作为杠杆支点，在股骨下端相当于髌骨上缘处施加向下的压力。如果无法使足跟离开床面，为试验阳性，表明ACL断裂；如果能够使足跟离开床面，为试验阴性，表明ACL完整（图5A、B）。传统杠杆试验在小腿中上1/3处作为杠杆支点，无论向下压力的施力点在髌骨上缘还是在股中下1/3，均能相对容易地抬起足跟，造成假阴性（图5C、D）。
图5改良杠杆试验
蓝色三角形为杠杆支点；红色箭头为向下压力的施力点
胫骨前移程度测量
KT-或关节动度测量仪是通过定量测量胫骨前移程度来判断ACL损伤与否的有效工具（图6）。测量时患者取仰卧位，先测量健侧，后测量患侧。
方法：双腿置于仪器股骨支撑平台上，调节平台高度使膝关节被动屈曲30°，双足跟置于足底支撑平台上，外踝紧贴双侧挡板，保证小腿外旋约15°。确认关节测量仪上的关节线刻度位置对准膝关节的关节线，固定关节测量仪。调零刻度转盘，嘱患者放松肌肉。测量时检查者一只手握髌骨挡板稳定髌骨，另一只手通过拉手对小腿施加前向拉力，随拉力增加可依次听到3声不同音调的声响，分别反映前向拉力大小为15lb（6.8kg）、20lb（9kg）和30lb（13.6kg）。测量结束后比较双侧结果。正常个体的ACL双侧前向松弛度测量差值2mm，如3mm即有病理意义，5mm提示为ACL完全断裂。若患侧数值较健侧3mm即为阳性结果。
图6KT-关节动度测量仪
影像学检查
（1）X线和CT
应常规进行膝关节X线检查，以评估撕脱性骨折、骨骺情况及关节退行性变等骨性结构情况。必要时进行CT检查以更详细地评估骨性结构。三维CT重建观察髁间窝形态与骨嵴，在翻修手术前对判断骨道位置有重要参考价值。
（2）MRI
MRI检查对软组织分辨率和敏感性高的特点使其成为目前ACL损伤最为重要的影像学检查方法，还可以同时评估伴随的损伤，如半月板损伤、软骨损伤及其他韧带损伤等。
由于ACL的解剖特点，常规MRI扫描方向无法满足精确诊断的需要，因此沿ACL的方向扫描对于诊断有重要的作用。MRI影像上正常的ACL是起自股骨外侧髁内侧面，斜向前内侧走行，止于胫骨髁间隆起前方的一条边缘清晰、光滑、具有张力感的低信号带（图7）。连续性中断是ACL断裂最直观的表现（图8）。
Lee等提出ACL断裂的MRI诊断标准：①ACL前缘呈不规则波浪状；②T2WI成像中ACL信号内有高信号；③矢状面上ACL信号不连续；④当伴有上述征象之一时，前部呈弓状的PCL可支持ACL撕裂。
图7正常ACL的MRI影像
图8ACL断裂MRI影像
MRI检查不可作为ACL断裂的唯一诊断标准，临床上有部分ACL断裂后残端移位不明显，而是以瘢痕黏附于PCL或股骨髁的内侧面（图9）。该类情况需要临床医生对正常ACL的影像有清晰的认识，可以通过冠状位和矢状位上ACL的方向和角度来辨别，更重要的是与临床体格检查及病史三者结合以诊断。
图9ACL断裂后断端移位不明显的MRI影像
以上内容来源于《现代骨科运动医学》
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主编：陈世益，冯华
ISBN：-7---4/R.
出版社：复旦大学出版社
本书获国家出版基金、上海科技专著出版资金资助获第16届上海图书奖一等奖声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
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